1977 में, विमानन इतिहास में सबसे गंभीर दुर्घटना टेनेरिफ़ के स्पेनिश द्वीप पर हुई: दो बोइंग 747 की टक्कर जिसमें 583 लोगों की जान चली गई। दुर्घटना के लिए ज़िम्मेदार पूरी तरह से शामिल लोगों द्वारा कार्यान्वित गलत व्यवहार के लिए जिम्मेदार है और संगठन द्वारा वे इसका हिस्सा थे।

मार्च 1977 में, टेनेरिफ़ के स्पेनिश द्वीप पर, लॉस रोडोस हवाई अड्डे पर अधिक सटीक रूप से (अब इसका नाम बदलकर टेनेरिफ़ नॉर्थ एयरपोर्ट रखा गया), एविएशन के इतिहास में कई लोगों द्वारा इस दुर्घटना को सबसे गंभीर माना गया: दो बोइंग 747 की टक्कर 583 लोगों के जीवन का खर्च।



टेनेरिफ़ में हुई आपदा की ख़ासियत इस तथ्य में शामिल है कि विमान के इंजन की खराबी के कारण कोई तकनीकी विसंगति नहीं थी, और न ही खराब मौसम के कारण दुर्घटना हुई थी। दुर्घटना के लिए ज़िम्मेदार पूरी तरह से शामिल लोगों द्वारा कार्यान्वित गलत व्यवहार के लिए जिम्मेदार है और संगठन द्वारा वे इसका हिस्सा थे।

विज्ञापन विमान दुर्घटना का काफी विस्तृत वर्णन ऑनलाइन पाया जा सकता है, लेकिन इस लेख का लक्ष्य मनोवैज्ञानिक दृष्टिकोण का पालन करते हुए इसके एक विशिष्ट पहलू पर टिप्पणी करना है। फोकस दो बोइंग 747 में से एक की कंपनी पर केंद्रित होगा, जिसका नाम केएलएम होगा, जो विमान को चलाने वाली टीम की गतिशीलता और इसमें शामिल संगठनात्मक प्रक्रियाओं का विश्लेषण करता है। इसके बाद, विचाराधीन संगठन के सदस्यों के व्यवहार को प्रभावित करने में संगठनात्मक संस्कृति के महत्व पर चर्चा की जाएगी और कुछ संगठनात्मक सिद्धांतों के माध्यम से स्थिति का विश्लेषण किया जाएगा।



KLM टीम में समूह की गतिशीलता

केएलएम टीम में, पायलट, सह-पायलट और फ़्लाइट इंजीनियर से बनी, गतिशीलता और प्रक्रियाओं की एक श्रृंखला दिखाई देती है जिसने उन्हें अपने कार्य में विफल होने और सैकड़ों लोगों की मृत्यु का कारण बना दिया है। समूह एक उच्च तनाव की स्थिति में था (जैसा कि पैन एम कंपनी की टीम, नियंत्रण टॉवर ऑपरेटरों और अन्य लोग शामिल थे)। इस कठिन स्थिति ने केएलएम कंपनी की टीम को संचार में विभिन्न कठिनाइयों के लिए नेतृत्व किया है, विशेष रूप से कई कारणों से जो बाद में समझाया जाएगा।

धड़कन और चक्कर आना

निर्णय लेने की प्रक्रिया और व्यक्तिवाद

यह स्पष्ट है कि हवाई जहाज के पायलट के गलत फैसलों का सह-पायलट या फ्लाइट इंजीनियर (वीक, 1990) द्वारा खंडन नहीं किया गया था। जिस समय केएलएम विमान टेक-ऑफ की तैयारी कर रहा था, उस समय को-पायलट को पता था कि पायलट टेक-ऑफ के चरण में अवैध रूप से प्रवेश कर रहा था (यानी बिना प्राधिकरण के), लेकिन इस व्यवहार के प्रति अपने विरोध का प्रदर्शन करने के लिए उसने कुछ नहीं किया। । उनके हिस्से के लिए उड़ान इंजीनियर को भी संदेह था कि पैन एम विमान अभी भी रनवे पर था, लेकिन पायलट को अधिक सावधानी बरतने और दुर्घटना के जोखिम से बचने के लिए जोरदार जोर नहीं दिया।

KLM टीम इस प्रकार एक समूह साबित हुई जिसमें तीन सदस्य व्यक्तिगत रूप से काम कर रहे थे। यह एक मैकेनिक समूह संरचना ('टी हार्ट, रोसेन्थल एंड कॉज़िमेट, 1993, मैकक्रियर, पोलार्ड, स्टीवेन्सन और विल्सन, 1998) द्वारा उद्धृत की गई विशेषताओं के अधिकारी हैं, जो एक नौकरशाही पदानुक्रम और कमांड की औपचारिक श्रृंखला में शामिल हैं। संचार काा। 'टी हार्ट एट अल। (1993) की चर्चा पर वापस जाते हुए, इस प्रकार के समूह में निर्णय लेने की प्रक्रिया को केंद्रीय रूप दिया जाता है; प्रश्न के मामले में, वास्तव में, केएलएम चालक ने तनावपूर्ण स्थिति में, खुद को दूसरों से अलग कर लिया और उनसे परामर्श किए बिना निर्णय लिया। निर्मित स्थिति का विश्लेषण करके, हम एक रूप देख रहे हैंgroupthinkजिसने समूह के सदस्यों को विचारों के एक महत्वपूर्ण मूल्यांकन का सहारा लिए बिना संघर्षों को कम करने और आम सहमति तक पहुंचने की अनुमति दी।



सह-चालक ने अपनी अनुभवहीनता को देखते हुए, पायलट के निर्णयों का खंडन करने से परहेज किया, शायद नेता की शर्मिंदगी या उसके प्रति क्रोध से बचने के लिए (वही इंजीनियर के लिए जाता है)।क्षमता की शक्तिऔर यहविधिसम्मत शक्तिसह-पायलट पर पायलट के (पल्मोनरी, कैवाज़ा और रुबिनी, 2006) उत्तरार्द्ध के आंतरिक मानदंडों से प्राप्त होगा, जो यह स्थापित करता है कि पूर्व के पास उसे प्रभावित करने का वैध अधिकार है, यह देखते हुए कि वह वह है जिसने उसे पेटेंट से सम्मानित किया है और जो परिणामस्वरूप होगा। समूह का सबसे अनुभवी सदस्य।

इसके अलावा, एक तनावपूर्ण और महत्वपूर्ण स्थिति में जैसे कि उन्होंने खुद को पाया, वे समूह सामंजस्य को नुकसान नहीं पहुंचा सके; इसके अलावा, डच नियमों को देखते हुए, जो उन्हें निर्धारित मासिक उड़ान घंटों में लौटने के लिए बाध्य करते थे, उन्होंने इस सामान्य लक्ष्य को साझा किया, जिसके कारण उन्होंने प्राधिकरण के बिना निर्णय लेने से बचने का विरोध किया।

टीम के व्यवहार पर संगठनात्मक संस्कृति का प्रभाव

जैसा कि ली और हैरिस (2006) पुष्टि करते हैं, निर्णय लेने की प्रक्रिया, पर्यवेक्षी कारक और संगठनात्मक संस्कृति हवाई दुर्घटनाओं में मानव त्रुटियों के विश्लेषण के लिए प्राथमिक तत्व हैं। ओरसानु और कोनोली (1993, ली एंड हैरिस, 2006 द्वारा उद्धृत) ने तर्क दिया कि निर्णय लेने की प्रक्रिया अक्सर एक संगठनात्मक संदर्भ में होती है, इस अर्थ में कि संगठन सीधे मानक संचालन प्रक्रियाओं की स्थापना करके पायलटों के निर्णयों को प्रभावित करता है, और परोक्ष रूप से अपने नियमों और संस्कृति के माध्यम से। ली और हैरिस ने 2006 के अपने अध्ययन में आरओसी वायु सेना के क्रैश पर एचएफएसीएस (मानव कारक विश्लेषण और वर्गीकरण प्रणाली: विमान दुर्घटनाओं में मानव त्रुटि की भूमिका का विश्लेषण करने के लिए उपयोग किया जाने वाला उपकरण) लागू किया। इसने उन्हें तर्क देने की अनुमति दी कि किसी संगठन के उच्च स्तर पर निर्णय दुर्घटनाओं और परिचालन त्रुटियों को भड़काने में केंद्रीय भूमिका निभाते हैं, इस प्रकार रीज़न के सैद्धांतिक मॉडल (1990) की पुष्टि करते हैं, जो तर्क देता है कि अव्यक्त परिस्थितियों से विफलताएं उत्पन्न होती हैं। संगठनों।

वीक के संवेदनशील परिप्रेक्ष्य

सेंसमेकिंग के वीक के परिप्रेक्ष्य (1995, बोनाज़ज़ी, 2006 द्वारा उद्धृत) खुद को प्रश्न की स्थिति के विश्लेषण के लिए उधार देता है। जैसा कि वीक (1990) बताते हैं, जब किसी दिए गए संगठन में काम करने वाले लोग एक-दूसरे से और अजनबियों से बात करते हैं, तो वे न केवल एक संगठन के भीतर संवाद करते हैं, बल्कि वे जो कहते हैं उसके माध्यम से संगठन का निर्माण करते हैं। विचाराधीन मामले में, केएलएम कॉकपिट और बाहरी लोगों (लास पालमास हवाई अड्डे के मुख्यालय से लॉस रोडोडोस कंट्रोल टॉवर के प्रमुख तक, जो एक ही कॉकपिट के भीतर हुई बातचीत के लिए) के बीच हुई कोई भी बातचीत, प्रतिनिधित्व करते हैं। 'केएलएम का आयोजन। एयरलाइन की कमजोरी तब देखी जाएगी जब टीम के सदस्यों के बीच संचार भिन्न होता है या पूरी तरह से अनुपस्थित होता है।

वेइक (1995, बोनाज़ज़ी, 2006 द्वारा उद्धृत) के लिए, एक संगठन की संस्कृति को संज्ञानात्मक प्रक्रियाओं से दूसरी ओर बनाया गया है, जिसके माध्यम से विषय उनके अनुभव के प्रवाह को अर्थ देते हैं। दूसरे शब्दों में, तनावपूर्ण स्थिति के कारण अराजकता ने केएलएम टीम को विशुद्ध रूप से संज्ञानात्मक कारण मानचित्रों के उपयोग के माध्यम से आदेश और रूप देने के लिए प्रेरित किया, और इस संबंध में तार्किक कार्यों को अंजाम दिया; टीम द्वारा किया गया संवेदीकरण, इस परिप्रेक्ष्य में, केएलएम की आयोजन प्रक्रियाओं के समतुल्य होगा।

केएलएम टीम द्वारा व्याख्या की पूरी प्रक्रिया जो घटित हो रही थी और जो जल्द ही घटित होगी, वह कई कारकों पर निर्भर करती है: भाषा से, इसमें शामिल अभिनेताओं के बीच की सामाजिक बातचीत से, इसलिए कड़ाई से प्रभावित होने वाले पदानुक्रमित संबंधों से समूह में दृष्टिकोण और संचार के मानदंड। वीक के सैद्धांतिक परिप्रेक्ष्य के बाद (1995, बोनाज़ी द्वारा उद्धृत, 2006), अधिनियमन प्रक्रिया के माध्यम से शामिल अभिनेताओं द्वारा सक्रिय की गई वास्तविकता ने उन पर इस तरह से प्रतिगमन किया है कि बाद में जो कुछ भी हुआ है, उनके द्वारा पुनर्व्याख्या की जाएगी। , रेट्रोएक्टली। उदाहरण के लिए, यह देखते हुए कि केएलएम टीम टेक-ऑफ क्लीयरेंस का इंतजार कर रही थी, क्योंकि वे उस क्लीयरेंस को सुनना चाहते थे, उन्होंने शायद ऐसा करने के लिए कंट्रोल टॉवर ऑपरेटर के शब्दों की व्याख्या की।
यह भी जोर दिया जा सकता है कि, एयरलाइनों जैसी वास्तविकता में, घातक अस्पष्टताओं से बचने के लिए एक सामान्य रूप से मान्य व्याकरण बनाने के लिए कार्य करने वाली प्रक्रियाओं और प्रक्रियाओं की एक आम भाषा है। जब इस मानकीकरण की कमी होती है (उदाहरण के लिए प्रश्न में मामले में एक सही भाषा को-पायलट द्वारा लागू नहीं की गई है), केंद्रीयता विशुद्ध रूप से संवेदनाओं की भाषा में भाषा के मूल स्तर पर होती है, जिससे एक सामान्य गलतफहमी होती है जो विभिन्न त्रुटियों को जन्म देती है। व्याख्यात्मक।

तकनीकी कोर की अभिव्यक्ति के रूप में संस्कृति

एक समूह के रूप में KLM टीम की दृष्टि ('टी हार्ट एट अल।, 1993, एक एयरलाइन के भीतर मैकक्रेरी एट अल। 1998) द्वारा उद्धृत, तकनीकी कोर से संबंधित खेल में संगठनात्मक प्रक्रियाओं पर विचार करने की ओर जाता है। टीम जो कार्य दैनिक आधार पर करने के लिए खुद को उधार देती है वह लगभग नियमित और काफी अनुमानित है। पेरो द्वारा विकसित मॉडल (1967, हैच, 2009 द्वारा उद्धृत) के बाद, कॉकपिट एयरलाइन की एक संगठनात्मक इकाई का प्रतिनिधित्व करता है जिसकी अपनी तकनीक है। नतीजतन, के आयामकार्यों की परिवर्तनशीलताऔर काकार्यों की संवेदनशीलता।उपरोक्त आयामों के संयोजन के अनुसार, KLM टीम के पीछे प्रौद्योगिकी कोर की परिभाषा के अंतर्गत आता हैनियमित तकनीक, कि कार्यों की एक कम परिवर्तनशीलता और एक उच्च analyzability की विशेषता है; एनालाइजेबिलिटी को उच्च माना जाता है क्योंकि टीम के सदस्यों को ऐसी परिस्थितियों में प्रशिक्षित किया जाता है जिसमें किसी अन्य हवाई अड्डे के लिए एक डायवर्सन शामिल है, आपातकालीन परिस्थितियों से निपटने के लिए आदि।

उत्पन्न होने वाली गंभीर स्थिति और इसके परिणामों के बारे में बताने के लिए, हालांकि, पेरो की तरह विशुद्ध रूप से तकनीकी दृष्टि पर्याप्त नहीं है; वीक के प्रतीकात्मक-व्याख्यात्मक परिप्रेक्ष्य (1995, हैच, 2009 द्वारा उद्धृत) एक वैध समर्थन का प्रतिनिधित्व करता है। कॉकपिट के अंदर इस्तेमाल की जाने वाली भाषा, व्यवहार प्रक्रियाएं, रूपक, टीम के सदस्यों के बीच क्रिया और बातचीत और उनके बीच और खुद विमान, ऐसे पहलू हैं जो संगठनात्मक संस्कृति का हिस्सा हैं, और परिणामस्वरूप तकनीकी कोर का गठन। उपर्युक्त पहलुओं में शामिल अभिनेताओं द्वारा वास्तविकता की एक व्यक्तिपरक व्याख्यात्मक प्रक्रिया का हिस्सा है; हालांकि टीम को संभवतः ऐसी स्थिति से निपटने के लिए प्रशिक्षित किया गया था जिसमें यह था, यह विशुद्ध रूप से संचार कठिनाइयों के कारण, दुर्घटना के जोखिम से बचने के लिए इस तरह के तनावपूर्ण संदर्भ में सही विकल्प बनाने में सक्षम नहीं था। उपरोक्त वर्णित मनोसामाजिक और संगठनात्मक प्रक्रियाओं से जुड़ा है।

निष्कर्ष

इन वर्षों में, सुरक्षा प्रणालियों ने शारीरिक, जैविक और रासायनिक जोखिमों के कारण होने वाली दुर्घटनाओं की रोकथाम पर ध्यान केंद्रित किया है, लेकिन अब भी संगठनों के भीतर मानवीय कारक पर, मनोवैज्ञानिक जोखिमों और उनके परिणामों के बारे में बहुत कम ध्यान दिया जाता है। संचालन करना। नौकरी की सामग्री और काम के संदर्भ दोनों के कारण मनोसामाजिक जोखिम के प्रबंधन के लिए कंपनियों द्वारा पर्याप्त ध्यान देने से भविष्य में टेनेरिफ़ जैसी एक और आपदा की घटना से बचा जा सकता है।

पढ़ें:

वर्तमान

ग्रंथ सूची:

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  • हैच, एम। जे। (2009)। संगठन सिद्धांत। बोलोग्ना: द मिल। खरीदें
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